Paano ang Laparoscopic Cholecystectomy

Ang laparoscopic cholecystectomy ay naging isang mature surgical technique, na tinatanggap ng karamihan ng mga pasyente na may mga katangian ng mas kaunting trauma, mas kaunting sakit at mabilis na paggaling.

(1) Mga indikasyon

① May sintomas na mga bato sa apdo.

② May sintomas na talamak na cholecystitis.

③ Gallstone na may diameter > 3cm.

④ Napuno ang gallstones.

⑤ May sintomas at ipinahiwatig sa pamamagitan ng operasyon ng mga nakausli na sugat ng gallbladder.

⑥ Ang mga sintomas ng talamak na cholecystitis ay naibsan pagkatapos ng paggamot, at may mga indikasyon sa operasyon.

⑦ Tinataya na ang pasyente ay mahusay na pinahihintulutan.

(2) Mga kamag-anak na kontraindiksyon

① Talamak na pag-atake ng calculous cholecystitis.

② Talamak na atrophic calculous cholecystitis.

③ Pangalawang choledocholithiasis.

④ Kasaysayan ng operasyon sa itaas na tiyan.

⑤ Matabang katawan.

⑥ Panlabas na luslos ng tiyan.

(3) Ganap na kontraindikasyon

① Acute cholecystitis na may malubhang komplikasyon, tulad ng gallbladder empyema, gangrene, pagbubutas, atbp.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ May talamak na cholangitis.

④ Pangunahing karaniwang bile duct stones at intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Kanser sa gallbladder.

⑦ Ang mga protuberant na sugat ng gallbladder ay pinaghihinalaang cancerous.

⑧ Cirrhosis at portal hypertension.

⑨ Nasa kalagitnaan at huli na pagbubuntis.

⑩ Impeksyon sa tiyan, peritonitis.

Talamak na atrophic cholecystitis, gallbladder na mas mababa sa 4.5cm × 1.5cm, kapal ng pader > 0.5cm (ultrasonic measurement).

Sinamahan ng mga sakit na hemorrhagic at dysfunction ng coagulation.

Yaong may hindi kumpletong paggana ng mahahalagang organo, mahirap tiisin ang operasyon at anesthesia, at yaong may cardiac pacemaker (ipinagbabawal ang electrocoagulation at electrocautery).

Ang pangkalahatang kondisyon ay mahirap, hindi ito angkop para sa operasyon o ang pasyente ay matanda na, walang malakas na indikasyon ng cholecystectomy, diaphragmatic hernia.

Ang saklaw ng mga indikasyon para sa laparoscopic surgery ay lumalawak sa pag-unlad ng teknolohiya. Ang ilang mga sakit na orihinal na contraindications sa operasyon ay sinubukan ding kumpletuhin sa pamamagitan ng laparoscopy. Kung ang pangalawang choledocholithiasis ay bahagyang nalutas sa pamamagitan ng laparoscopic surgery. Matapos makuha ang kinakailangang karanasan, mas maraming sakit ang maaaring gamutin sa pamamagitan ng laparoscopic surgery.

(4) Pamamaraan sa operasyon

① Lumikha ng pneumoperitoneum. Gumawa ng arc incision sa ibabang gilid ng umbilical fossa, mga 10mm ang haba. Kung inoperahan ang ibabang tiyan, gupitin ang balat sa itaas na gilid ng umbilical fossa upang maiwasan ang orihinal na surgical scar.

Ang operator at ang unang katulong ay may hawak na pliers ng tuwalya ng tela upang iangat ang dingding ng tiyan mula sa magkabilang gilid ng umbilical fossa. Hinawakan ng operator ang pneumoperitoneum needle (Veress needle) gamit ang hinlalaki at hintuturo ng kanyang kanang kamay, pinalakas ang kanyang pulso, at sinaksak sa lukab ng tiyan patayo o bahagyang pahilig sa pelvic cavity.

Sa proseso ng pagbutas, kapag ang karayom ​​ay pumutok sa fascia at peritoneum, mayroong isang pakiramdam ng pambihirang tagumpay ng dalawang beses; Paghusga kung ang dulo ng karayom ​​ay pumasok sa lukab ng tiyan. Maaaring ikonekta ang isang syringe na may normal na asin. Kapag ang dulo ng karayom ​​ay nasa lukab ng tiyan, nagpapakita ito ng negatibong presyon. Ikonekta ang pneumoperitoneum machine. Kung ang inflation pressure ay hindi lalampas sa 1.73kpa, ito ay nagpapahiwatig na ang pneumoperitoneum needle ay nasa cavity ng tiyan. Huwag magpalobo ng masyadong mabilis sa simula. Gumamit ng low flow inflation, 1 ~ 2L kada minuto.

Kasabay nito, obserbahan ang intraperitoneal pressure sa pneumoperitoneum machine. Ang presyon sa panahon ng inflation ay hindi dapat lumampas sa 1.73kpa. Kung ito ay masyadong mataas, ito ay nagpapahiwatig na ang posisyon ng pneumoperitoneum needle ay hindi tama, ang kawalan ng pakiramdam ay masyadong mababaw at ang kalamnan ay hindi maluwag. Dapat gawin ang naaangkop na pagsasaayos. Kapag nagsimulang umumbok ang tiyan at nawala ang hangganan ng pagkapurol ng atay, maaari itong baguhin sa high flow automatic inflation hanggang sa maabot ang predetermined value (1.73 ~ 2.00kpa). Sa oras na ito, ang inflation ay 3 ~ 4L, ang tiyan ng pasyente ay ganap na nakaumbok, at maaaring simulan ang operasyon.

Iangat ang dingding ng tiyan gamit ang mga pliers ng tuwalya sa karayom ​​ng umbilical pneumoperitoneum at tusukan ng 10mm trocar. Ang unang pagbutas ay may isang tiyak na "pagkabulag", na isang mas mapanganib na hakbang sa laparoscopy. Maging maingat. I-rotate ang trocar nang dahan-dahan at ipasok ang karayom ​​nang pantay-pantay. Kapag pumapasok sa lukab ng tiyan, may pakiramdam na biglang nawala ang resistensya. Buksan ang saradong balbula ng hangin at lumabas ang gas. Ito ang tagumpay ng pagbutas. Ikonekta ang pneumoperitoneum machine upang mapanatili ang patuloy na presyon sa lukab ng tiyan. Pagkatapos ay ilagay ang laparoscope at itusok sa bawat punto sa ilalim ng pagsubaybay ng laparoscope.

Sa pangkalahatan, magbutas ng 2cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid at maglagay ng 10mm casing para sa discharge hook, clamp applicator at iba pang instrumento; Puncture 2cm sa ibaba ng costal edge ng kanang gitnang clavicular line o 2cm sa ibaba ng panlabas na gilid ng rectus abdominis at ang costal edge ng axillary front na may 5mm trocar ayon sa pagkakabanggit upang ilagay sa irrigator at gallbladder fixed grasping forceps. Sa oras na ito, ang artipisyal na pneumoperitoneum at mga paghahanda ay nakumpleto na.

Dahil sa paggawa ng pneumoperitoneum at ang unang trocar puncture, ang malalaking daluyan ng dugo at bituka sa lukab ng tiyan ay maaaring aksidenteng masugatan, at hindi madaling mahanap sa panahon ng operasyon. Kamakailan, maraming tao ang gumawa ng maliit na butas sa pusod upang mahanap ang peritoneum at direktang ilagay ang trocar sa lukab ng tiyan para sa inflation. Matapos ang matagumpay na paggawa ng pneumoperitoneum, sinimulan ang operasyon.

② Hatiin ang Calot triangle. Hawakan ang leeg ng gallbladder o Hartmann's bursa na may nakahawak na forceps at traction sa kanang itaas. Pinakamainam na iguhit ang cystic duct patayo sa karaniwang bile duct upang malinaw na makilala ang dalawa, ngunit bigyang-pansin na huwag iguhit ang karaniwang bile duct sa isang anggulo. Ang serous membrane sa cystic duct ay pinutol gamit ang electrocoagulation hook, ang cystic duct at cystic artery ay passively separated, at ang common bile duct at common hepatic duct ay nakikilala. Dahil malapit ito sa karaniwang bile duct, ang electrocoagulation ay dapat gamitin nang kaunti hangga't maaari upang maiwasan ang aksidenteng pinsala sa karaniwang bile duct. Gamitin ang electrocoagulation hook upang paghiwalayin ang cystic duct upstream at downstream, at tingnan ang kaugnayan sa pagitan ng cystic duct at ng karaniwang bile duct. Ilagay ang titanium clip na malapit sa leeg ng gallbladder hangga't maaari. Dapat mayroong sapat na distansya sa pagitan ng dalawang titanium clip. Ang titanium clip ay dapat na hindi bababa sa 0.5cm ang layo mula sa karaniwang bile duct. Gupitin sa pagitan ng dalawang titanium clip gamit ang gunting, at huwag gumamit ng electric cutting o electrocoagulation upang maiwasan ang pinsala sa karaniwang bile duct dahil sa heat conduction. Pagkatapos ay hanapin ang cystic artery sa likod nito at gupitin ito gamit ang titanium clip. Pagkatapos putulin ang arterya ng gallbladder, huwag hilahin nang husto upang maiwasang masira ang arterya ng gallbladder, at bigyang pansin ang posterior branch ng gallbladder. Maingat na alisan ng balat ang gallbladder, electrocoagulation o hemostasis gamit ang titanium clip.

③ Cholecystectomy. I-clamp ang leeg ng gallbladder at hilahin ito paitaas, maingat na alisan ng balat ito sa kahabaan ng dingding ng gallbladder, at dapat tumulong ang katulong sa paghila upang magkaroon ng tiyak na tensyon ang gallbladder at liver bed. Ganap na alisan ng balat ang gallbladder at ilagay ito sa kanang itaas na bahagi ng atay. Ang liver bed ay hemostatic sa pamamagitan ng electrocoagulation, maingat na binanlawan ng normal na saline, at sinuri kung may pagdurugo at pagtagas ng apdo (isang piraso ng gauze ay itinapon sa hepatic hilum, at sinuri kung may mantsa ng apdo pagkatapos tanggalin). Matapos masipsip ang lahat ng tubig sa lukab ng tiyan, ilipat ang laparoscope sa ibabang manggas ng proseso ng xiphoid at bigyang-daan ang paghiwa ng pusod, upang ang gallbladder na naglalaman ng mga bato na higit sa 1cm ay maalis mula sa umbilical incision na may maluwag na istraktura at madaling pagpapalawak. Kung ang mga bato ay maliit, maaari rin silang kunin mula sa butas ng pagbutas sa ilalim ng proseso ng xiphoid.

④ Alisin ang gallbladder. Ilagay ang may ngipin na claw forceps sa lukab ng tiyan mula sa cannula sa umbilicus, hawakan ang natitirang dulo ng cystic duct sa ilalim ng monitoring, dahan-dahang i-drag ang gallbladder sa cannula sheath at bunutin ito kasama ng cannula sheath. Kapag hinawakan ang gallbladder, bigyang pansin ang paglalagay ng gallbladder sa atay upang maiwasan ang aksidenteng pinsala sa bituka ng bituka sa pamamagitan ng matalim na forceps. Kung malaki ang bato o mataas ang tensyon ng gallbladder, huwag itong bunutin nang malakas upang maiwasan ang pagkalagot ng gallbladder at pagtagas ng mga bato at apdo sa lukab ng tiyan. Sa oras na ito, ang paghiwa ay maaaring palakihin gamit ang mga vascular forceps at alisin, o ang paghiwa ay maaaring palawakin sa 2.0cm gamit ang isang expander. Kung ang bato ay masyadong malaki, ang paghiwa ay maaaring pahabain. Kung ang apdo ay tumagas sa lukab ng tiyan, ang basang gasa ay dapat gamitin upang makapasok mula sa paghiwa ng pusod upang sipsipin ang apdo.

Kung masyadong malaki ang bato para maalis sa hiwa, maaari mo ring buksan muna ang gallbladder, sipsipin ang apdo sa gallbladder gamit ang aspirator, at isa-isang ilabas pagkatapos durugin ang bato gamit ang forceps. Kung ang isang bato ay natagpuang nahulog sa lukab ng tiyan, alisin ito. Matapos suriin na walang dugo at likido sa lukab ng tiyan, bunutin ang laparoscope, buksan ang balbula ng cannula upang ilabas ang carbon dioxide gas sa lukab ng tiyan, at pagkatapos ay bunutin ang cannula. Ang incision na may 10mm cannula ay tinatahi ng manipis na sinulid bilang fascia layer para sa 1 ~ 2 stitches, at ang bawat incision ay sarado na may sterile adhesive film.

(5) Mga pangunahing komplikasyon

① Pinsala sa bile duct. Ang pinsala sa bile duct ay isa sa mga pinaka-karaniwan at malubhang komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy.

Ang saklaw ng pinsala sa bile duct at pagtagas ng apdo ay humigit-kumulang 10%. Dapat itong bigyan ng sapat na pansin. Ito ay higit sa lahat dahil sa hindi malinaw na anatomy ng Calot triangle, lalo na ang kakulangan ng pagbabantay laban sa karaniwang pagkakaiba-iba ng karaniwang bile duct o cystic duct. Kapag naghihiwalay sa cystic duct, ang bile duct ay hindi sinasadyang nasira sa thermally, walang pagtagas ng apdo sa panahon ng operasyon, at ang nekrosis at pagkahulog ng tissue sa thermally damaged na lugar pagkatapos ng operasyon ay maaari ding maging sanhi ng pagtagas ng apdo. Bilang karagdagan, madalas na mayroong malalaking vagal bile duct sa gallbladder bed. Ang intraoperative electrocoagulation ay hindi maaaring ganap na mag-coagulate, at ang pagtagas ng apdo ay maaari ding mabuo. Ang mga pangunahing pagpapakita ng pinsala sa bile duct ay malubhang sakit sa itaas na tiyan, mataas na lagnat at paninilaw ng balat. Ang mga pasyente na may mga tipikal na manifestations ay karaniwang ginagamot sa oras pagkatapos ng operasyon; Gayunpaman, ang ilang mga pasyente ay nagpakita lamang ng distension ng tiyan, kawalan ng gana sa pagkain, mababang lagnat at progresibong paglala. Ang mga naturang pasyente ay dapat na maingat na obserbahan. Naiulat na ang intraabdominal bile accumulation ay natagpuan ilang buwan pagkatapos ng operasyon. Upang hatulan kung mayroong pagtagas ng apdo higit sa lahat ay nakasalalay sa ultrasound o CT, at pagkatapos ay nakumpirma ng pinong pagbutas ng karayom ​​sa ilalim ng gabay ng ultrasound o CT o radionuclide hepatocholangiography.

② Pinsala sa vascular. Ang isa ay napakalaking pagdurugo na sanhi ng pinsala sa dulo ng karayom ​​sa abdominal aorta, iliac artery o mesenteric vessels sa panahon ng pneumoperitoneum at trocar placement. Maraming mga ulat ng kamatayan na sanhi ng trocar puncture. Samakatuwid, pagkatapos ng matagumpay na pneumoperitoneum, ang laparoscopy ay dapat sumilip sa buong tiyan nang isang beses upang maiwasan ang nawawalang pinsala sa vascular.

Ang isa pa ay ang hindi malinaw na anatomy ng hepatic portal o ang maling clamping ng kanang hepatic artery o tamang hepatic artery dahil sa pagdurugo ng gallbladder artery. Mayroon ding mga ulat ng pinsala sa portal vein sa panahon ng anatomy. May mga ulat ng right hepatic necrosis na sanhi ng maling clamping ng hepatic artery.

③ Pinsala sa bituka. Ang mga pinsala sa bituka ay kadalasang mga aksidenteng pinsala na dulot ng electrocoagulation, pangunahin dahil ang electrocoagulation hook ay hindi nakalagay sa TV monitoring picture at hindi nahanap. Ang pananakit ng tiyan, pag-ubo ng tiyan at lagnat ay nangyayari pagkatapos ng operasyon, na nagreresulta sa malubhang peritonitis, at ang pagkamatay nito ay mataas.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Ang postoperative intraperitoneal hemorrhage ay isa rin sa mga seryosong komplikasyon ng laparoscopic surgery. Ang mga nasugatang bahagi ay pangunahin ang mga daluyan ng dugo malapit sa gallbladder, tulad ng hepatic artery, portal vein at abdominal aorta o vena cava sa panahon ng periumbilical puncture. Ang mga manifestations ay hemorrhagic shock, umbok ng tiyan at peripheral circulatory failure. Ang bukas na operasyon ay dapat isagawa kaagad upang mahinto ang pagdurugo.

⑤ Subcutaneous emphysema. Ang mga sanhi ng subcutaneous emphysema ay ang mga sumusunod: una, kapag gumagawa ng pneumoperitoneum, ang pneumoperitoneum needle ay hindi tumagos sa dingding ng tiyan, at ang mataas na-presyur na carbon dioxide ay pumasok sa subcutaneous; Pangalawa, dahil sa maliit na paghiwa ng balat, ang trocar ay naka-embed nang mahigpit, at ang butas ng butas ng peritoneum ay medyo maluwag. Sa panahon ng operasyon, ang carbon dioxide gas ay tumutulo sa ibabang layer ng balat ng dingding ng tiyan. Ang pagsusuri sa postoperative ay maaaring makahanap ng abdominal subcutaneous twisting pronunciation, sa pangkalahatan ay walang espesyal na paggamot.

⑥ Iba. Tulad ng incision hernia, incision infection at abscess ng tiyan.